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| 香川県後期高齢者医療広域連合のホームページです。 |
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▼ 医療給付 ▼ 自己負担割合についてはこちら
◆給付内容◆
給付は、療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費、高額介護合算療養費（平成２０年４月新設）となります。
▼特定疾病
▼療養費
入院したときは、食費の標準負担額、療養病床に入院した場合は、食費と居住費が必要になります。
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１か月（同じ月内）の医療費の自己負担額が高額になった場合には、申請して認められると、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
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長期にわたり継続して著しく高額な治療が必要となる疾病がある方は、申請により、限度額が１万円となる「特定疾病療養受療証」を交付します。
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いったん全額を本人が支払い、あとから申請をして認められると自己負担額以外が、療養費として支給されます。
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お医者さんの指示で訪問看護を行う場合、１割（現役並み所得者は３割）の自己負担額で利用できます。
被保険者が亡くなったときには、その葬祭を行った方からの申請により、葬祭費（５万円）が支給されます。
【申請に必要なもの】
・ 葬祭費支給申請書（PDF：61KB）
・ 葬祭を行ったことを確認できる書類（会葬礼状、火葬許可証など）
・ 葬祭を行った方の印かん
・ 葬祭を行った方の預金通帳など口座番号と名義の確認ができるもの
同一世帯の後期高齢者医療制度の被保険者で、毎年８月１日から翌年７月３１日までの医療費の自己負担額と介護（予防）サービスの自己負担額を合算した合計額が、介護合算基準額を超えた場合は、申請することで介護合算基準額を超えた額が５００円以上ある場合に「高額介護合算療養費」として支給されます。
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保険証を持っていても、保険診療が受けられない場合や、制限される場合があります。
≪保険診療とならないもの≫ ・保険が適用されない診療 ・差額ベッド代 ・健康診断 ・予防注射 ・美容整形 ・歯列矯正 等 ≪保険外併用療養費≫ 保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診察・検査・投薬・入院料等）の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として広域連合から給付が行われます。 ≪制限されるもの≫
ケンカや泥酔などひどい不行跡による場合には、給付の一部又は全部が制限されることがあります。 ≪業務上のケガや病気について≫ 業務上のケガや病気は、労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。
※労災保険等の適用となるケースで、後期高齢者医療制度を使って診療してしまった場合、速やかにお住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口に届け出てください。
また、労災保険の手続きについては、所管の労働基準監督署にお問い合わせください。 後期高齢者医療被保険者が交通事故など第三者の行為によって受けたケガや病気などの医療費は、本来、加害者（相手方）が負担すべきものですが、被保険者の届出により後期高齢者医療で保険診療を受けることができます。ただし、加害者（相手方）から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、後期高齢者医療で立て替えた医療費を加害者（相手方）に請求できない場合がありますので、事故に遭われた際には、必ず、住所地の市町の後期高齢者医療担当窓口、又は、当広域連合までご連絡をお願いします。
なお、この届出（傷病届等関係書類の提出）は、法律で義務付けられていますので、ご理解をお願いします。
傷病届受付後、当広域連合は、一時的に立て替えた医療費を加害者（相手方）に請求します。
【届出に必要なもの】
・ 印かん
・ 傷病届、事故発生状況報告書、念書（兼同意書）、誓約書（PDF：189KB）
（記入例）（PDF：247KB）
・ 交通事故証明書「人身事故用」（自動車安全運転センター交付）
《損害保険会社の皆様へのお願い》
契約者の方で交通事故にあわれた方が保険診療を受けた場合は、傷病届の提出が法律で義務付けられていますので、助言、作成等に御協力くださるよう特段の御配慮をお願いします。
交通事故にあわれた方については、相談先として契約している損害保険会社を信頼し、事故に関する全てのことをお任せしていることがよくあります。
当広域連合では、レセプト（診療報酬明細書）を基に事故の可能性があると思われる場合、傷病届の未届者に対し傷病原因調査を行い、対象者であれば届出をお願いしています。現行の方法では、レセプト到着までに期間を要するため、傷病が軽微であれば、完治していたり、示談済であったりすることがあります。また、転院、住所変更、死亡等の事態も起こっています。
届出は、「高齢者の医療と確保に関する法律施行規則第４６条」に基づき、被保険者に義務付けられており、広域連合から該当者に提出を依頼した際、被保険者から
・ 「保険会社の担当者から『事故に関することは、これで全て終わりました。』と言われた
から、できません。」
・ 「保険会社の人からは、そのような話は聞いてません。」
・ 「病院で保険を使用したのは、保険会社の人に勧められたから。不足があるのであれば
保険会社に言ってください。勧めた限りは最後まで責任を持つべき。」
といった反論の返答が多く寄せられ、納得していただくのに苦慮しています。
さらに、「掛金を支払っているのだから、事故に関する手続きは、顧客サービスとして動いてほしい。」という要望もあります。
事故の程度等による身体的理由で記入困難であったり、移動困難であったりし、傷病届の作成がかなり負担になる高齢者が多くいらっしゃいます。保険会社に記入の仕方などお尋ねがありましたら、ご多忙中、恐縮ですが、助言等御協力をお願いします。
※ 自由診療及び自損事故は、届出は不要ですが、自損事故の車両に同乗していた方は
届出が必要です。 |
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