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各種申請書類一覧

【資格】
◆限度額適用・標準負担額減額認定…詳しくはこちら
◆特定疾病…詳しくはこちら
 特定疾病認定申請書(PDF:52KB)   (記入例)(PDF:92KB)
◆再交付申請書(被保険者証等)
 再交付申請書(PDF:56KB)        (記入例)(PDF:147KB)
 
 【医療給付】
◆高額療養費…詳しくはこちら
 高額療養費支給申請書(PDF:63KB) (記入例)(PDF:291KB)
◆療養費…詳しくはこちら
 療養費支給申請書(PDF:113KB)
◆交通事故にあったとき…詳しくはこちら
  (記入例)PDF:247KB)
◆葬祭費…詳しくはこちら
 葬祭費支給申請書(PDF:61KB) (記入例)(PDF:28KB)
 葬祭費委任状(PDF:2KB)      (記入例)(PDF:6KB)
 葬祭費誓約書(PDF:75KB)    (記入例)(PDF:120KB)
 支給口座変更届(PDF:82KB)   (記入例)(PDF:167KB)
◆その他
 委任状(PDF:41KB)  (記入例)(PDF:101KB)
 誓約書(PDF:49KB)  (記入例)(PDF:221KB)







     香川県後期高齢者医療広域連合
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