香川県後期高齢者医療広域連合のホームページです。
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各種申請書類一覧
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【資格】
◆限度額適用・標準負担額減額認定…
詳しくは
こちら
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(PDF:89KB)
(記入例)
(PDF:171KB)
◆特定疾病…
詳しくは
こちら
特定疾病療養に関する医師の意見書
(PDF:59KB)
特定疾病認定申請書
(PDF:52KB)
(記入例)
(PDF:92KB)
◆再交付申請書(被保険者証等)
再交付申請書
(PDF:56KB)
(記入例)
(PDF:147KB)
【医療給付】
◆高額療養費…
詳しくは
こちら
高額療養費支給申請書
(PDF:63KB)
(記入例)
(PDF:291KB)
◆療養費…
詳しくは
こちら
療養費支給申請書
(PDF:113KB)
食事療養(生活療養)差額支給申請書
(PDF:90KB)
(記入例)
(PDF:367KB)
◆交通事故にあったとき…
詳しくは
こちら
傷病届、事故発生状況報告書、念書(兼同意書)、誓約書
(PDF:189KB)
(記入例)
(
PDF:247KB)
◆葬祭費…
詳しくは
こちら
葬祭費支給申請書
(PDF:61KB)
(記入例)
(PDF:28KB)
葬祭費委任状
(PDF:2KB)
(記入例)
(PDF:6KB)
葬祭費誓約書
(PDF:75KB)
(記入例)
(PDF:120KB)
支給口座変更届
(PDF:82KB)
(記入例)
(PDF:167KB)
◆その他
委任状
(PDF:41KB)
(記入例)
(PDF:101KB)
誓約書
(PDF:49KB)
(記入例)
(PDF:221KB)
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〒760-0066
香川県高松市福岡町二丁目3番2号 香川県自治会館2階
電話 087-811-1866 FAX 087-811-1865
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